BALADE CORREZIENNE 20 et 21 JUIN 2015 
BULLETIN D’INSCRIPTION (obligatoire)  
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
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Complément d'adresse :
Code Postal :
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Club :
Ligue :
N° de licence :
Fédération :
Je choisis la formule A : Cyclo licencié toutes fédérations
Je choisis la formule B : Cyclo non-licencié
Je choisis la formule C : Accompagnateur
Je choisis la formule D : Accompagnateur sans les repas de midi